Page 30 - pesta2025_2

-pest-POSTEN Side 30

kontrast til rådende oppfatninger, og de få rifampicin et av få antibiotika som er virksomt
tilgjengelige beskrivende data, finner de heller mot S. aureus persistere og er derfor mye brukt
ikke at behandling av osteomyelitt med peroral som adjunktiv antibiotikabehandling. Det er
flukloksacillin ser ut til å være forbundet med undersøkt i 4 RCT`er, to for osteomyelitter uten
mer klinisk behandlingssvikt enn andre perorale fremmedlegeme og to for proteseinfeksjoner.
antibiotika (15). Det samsvarer med nordiske Kumulativt gir disse RCT-ene noe støtte for at
erfaringer, men mangel på data fra gode studier tilleggsbehandling med rifampicin kan være
er et problem og en pragmatisk non-inferiority til nytte både for osteomyelitter med og uten
studie med per orale isoksazolyl penicilliner mot implantater. Alle fire RCT-ene er imidlertid
«akseptert» komparatorer er overmoden og burde små, med forskjellige pasientpopulasjoner,
la seg utføre i Norge. I mellomtiden kan vi vente antibiotikaregimer og design, og den ene
i spenning på resultatene fra SNAP studien (stor norske studien til Karlsen og medarbeidere
adaptiv plattformstudie for S.aureus bakteriemi) fant ingen fordel av rifampicin behandling ved
der et av domene er kort i.v behandling (14 dager) proteseinfeksjoner behandlet med revisjon og
før overgang til p.o versus lang i.v behandling bevart protese (DAIR) (17). Rifampicin ved
for komplisert S. aureus bakteremi, og hvor proteseinfeksjoner er likevel etablert som standard
osteomyelitt inngår i definisjonen for komplisert også i norske retningslinjer. Effekten er kanskje
bakteriemi. Flukloksacillin og dikloksacillin er overestimert som rapportert i en metaanalyse, der
anbefalt som foretrukne antibiotika ved per oral tilleggsbehandling med rifampicin var assosiert
overgang i studien. SNAP har allerede rekruttert med en relativt liten, men signifikant fordel, med
mer enn 4000 av ca 7000 planlagt inkluderte, og en samlet risikoratio for effektivitet på 1,10 (95
antall pasienter som får disse midlene vil derfor % KI, 1,00–1,22). Også i denne metaanalysen
være vesentlig større enn i OVIVA studien (ref var det betydelig heterogenitet og flere typer
SNAP). bias18. Det foreligger således en viss støtte
for å behandle S. aureus osteomyelitt residiv
Hva med rifampicin? og DAIR behandlede proteseinfeksjoner med
Selv ved adekvat behandling er det ikke ubetydelig rifampicin kombinasjonsbehandling. Effekten
tilbakefalltendens ved S. aureus osteomyelitter. er mer usikker for 1 og 2 seanse revisjoner. En
Patofysiologien er ikke fullstendig klarlagt, men god oversikt over historien bak og status for
mye tyder på at persistens av ikke replikerende rifampicin behandling av proteseinfeksjoner er
mikrober (persister/small colony variants) er gitt i en nylig publisert «expert review» (18).
av betydning. Fravær av inflammasjonsrespons
og fortsatt følsomhet ved rebehandling med det Hvor lenge?
opprinnelige brukte antibiotikum er kliniske Også behandlingslengder for osteomyelitter
kjennetegn på ikke replikerende persistere. De bygger i stor grad på tradisjon og
kan persistere intracellulært i osteoblaster og observasjonsstudier. Basert på resultatene
osteocytter, men som nylig vist også i osteocyt- fra to RCT`er, for henholdsvis hematogene
lacuno canalicular networks (OLCN). Disse (spondylodiskitter) og ad continuam osteo-
kortikale intraossøse kanalene med diameter på myelitter (diabetiske fot osteomyelitter) (7,19),
100-600 nm, er så små at S. aureus må deformere samt OVIVA studien som inkluderte 72 pasienter
seg til halvstørrelse (small colony variants) med spondylodiskitt også behandlet i seks uker,
for å kolonisere hulrommet. Immunceller når foreligger evidens for å anbefale i maksimalt seks
ikke dette kompartementet, og det er usikkert uker ved osteomyelitter uten fremmedlegeme.
om antibiotika når det selv ved høydosert Behandlingslengder utover dette er ikke vist å
intravenøst eller lokal antibiotika. Det kan øke suksessraten ved adekvat kildekontroll.
være en forklaring på manglende forskjell på I en hyppig sitert observasjonstudie som evaluerte
p.o og i.v for residivfare (16). Like fullt er behandlingslengder for spondylodiskitt, var