Page 34 - pesta2015_4

C Isentress «MSD» verken hann- eller hunnrotter ved doser opp til 600 mg/kg/dag, noe som gir en 3 ganger høyere eksponer-
ing enn ved anbefalt human dose. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Oppblåst
Antiviralt middel. ATC-nr.: J05A X08 mage, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, kvalme, oppkast. Hud: Utslett. Nevrologiske: Svimmelhet, hode-
TABLETTER, filmdrasjerte 400 mg: Hver tablett inneh.: Raltegravirkalium 400 mg, laktosemonohydrat pine, psykomotorisk hyperaktivitet. Undersøkelser: Økt ALAT, atypiske lymfocytter, økt ASAT, økte trigly-
26,1 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). TYGGETABLETTER serider i blodet, økt lipase, økt nivå av pankreasamylase i blodet. Psykiske: Unormale drømmer, insomnia,
25 mg og 100 mg: Hver tyggetablett inneh.: Raltegravirkalium 25 mg, resp. 100 mg, fruktose, fenylalanin, mareritt, unormal oppførsel, depresjon. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt appetitt. Øre: Vertigo. Øvrige: Tretthet,
sorbitol, hjelpestoffer. Fargestoff: 25 mg: Gult jernoksid (E 172). 100 mg: Rødt og gult jernoksid (E 172). asteni, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod: Anemi, jernmangelanemi, smerter i lymfe-
Indikasjoner: I kombinasjon med andre antiretrovirale legemidler til behandling av hiv-1-infeksjon (humant knuter, lymfadenopati, nøytropeni, trombocytopeni. Gastrointestinale: Gastritt, ubehag i abdomen, smerter
immunsviktvirus) hos voksne, ungdom og barn fra 2 år. Dosering: Behandlingen bør initieres av lege med i øvre del av abdomen, ømhet i abdomen, anorektalt ubehag, obstipasjon, munntørrhet, ubehag i epigas-
erfaring i behandling av hiv-infeksjon. Bør brukes i kombinasjon med annen aktiv antiretroviral behandling triet, eroderende duodenitt, sure oppstøt, gastroøsofageal reflukssykdom, gingivitt, glossitt, smerter ved
(ART). Tabletter: Voksne: Anbefalt dose er 400 mg 2 ganger daglig. Barn og ungdom: Anbefalt dose er svelging, akutt pankreatitt, peptisk ulcer, rektal blødning. Hjerte/kar: Palpitasjoner, sinusbradykardi, ventri-
400 mg 2 ganger daglig for ungdom ≥12 år og fra 6-11 år som veier ≥25 kg. Tyggetabletter: Barn 2-11 kulære ekstrasystoler, hetetokter, hypertensjon. Hud: Akne, alopesi, aknelignende dermatitt, tørr hud, ery-
år: Vektbasert til maks. dose på 300 mg 2 ganger daglig. Anbefalt dose tyggetabletter hos barn 2-11 år: tem, avmagring i ansiktet, hyperhidrose, lipoatrofi, ervervet lipodystrofi, lipohypertrofi, svette om natten,
Kroppsvekt (kg) Dose Antall tyggetabletter pr. dosering prurigo, pruritt, generell pruritt, makulært utslett, makulopapulært utslett, kløende utslett, hudlesjoner, ur-
12-<14 75 mg 2 ganger daglig 3 × 25 mg eller 0,5 × 100 mg 1 + 1 × 25 mg ticaria, xeroderma, Stevens-Johnsons syndrom, legemiddelindusert utslett med eosinofili og systemiske
14-<20 100 mg 2 ganger daglig 1 × 100 mg symptomer (DRESS). Immunsystemet: Immunrekonstitusjonssyndrom, overfølsomhet for legemidler, over-
følsomhet. Infeksiøse: Genital herpes, follikulitt, gastroenteritt, Herpes simplex, Herpes virus-infeksjon,
20-<28 150 mg 2 ganger daglig 1 × 100 mg + 2 × 25 mg eller 1,5 × 100 1 mg Herpes zoster, influensa, abscesser i lymfeknutene, molluscum contagiosum, nasofaryngitt, øvre luftveis-
28-<40 200 mg 2 ganger daglig 2 × 100 mg infeksjoner. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon, gynekomasti, menopausale symptomer. Lever/galle:
≥40 300 mg 2 ganger daglig 3 × 100 mg Hepatitt, fettavleiring i leveren, skrumplever, leversvikt. Luftveier: Dysfoni, neseblødning, tetthet i nesen.
1 100 mg tyggetablett kan deles i 2 like 50 mg-doser. Bør likevel unngås om mulig. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, artritt, ryggsmerter, flankesmerter, muskel-skjelettsmerter, myalgi,
Maks. dose for tyggetabletten er 300 mg 2 ganger daglig. Formuleringene er ikke bioekvivalente. Tygge- smerter i halsen, osteopeni, smerter i ekstremitetene, tendonitt, rabdomyolyse. Nevrologiske: Amnesi,
tablettene må ikke erstattes med 400 mg filmdrasjerte tabletter. Tyggetablettene er ikke undersøkt hos karpalt tunnelsyndrom, kognitive forstyrrelser, konsentrasjonsforstyrrelser, postural svimmelhet, smaksfor-
hiv-infiserte ungdom eller voksne. Dosen bør justeres ettersom barnet vokser. Spesielle pasientgrupper: styrrelser, hypersomni, hypoestesi, letargi, hukommelsesforstyrrelser, migrene, perifer nevropati, parestesi,
Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering er nødvendig ved mild til moderat nedsatt leverfunksjon. Sik- somnolens, tensjonshodepine, tremor, dårlig søvnkvalitet. Nyre/urinveier: Nyresvikt, nefritt, nyresten, nok-
kerhet og effekt ved underliggende alvorlige leversykdommer er ikke fastlagt. Bør derfor brukes med for- turi, nyrecyste, redusert nyrefunksjon, tubulointerstitiell nefritt. Psykiske: Mental sykdom, suicidalforsøk,
siktighet ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering er nødvendig. Barn angst, forvirringstilstander, nedtrykthet, depresjon, alvorlig depresjon, middels insomnia, humørsving-
<2 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastlagt. Ingen data tilgjengelig. Eldre: Begrenset informasjon, bør derfor ninger, panikkanfall, søvnforstyrrelser, suicidale tanker, suicidal oppførsel (spesielt hos pasienter med
brukes med forsiktighet. Administrering: Tabletter: Det er usikkert hvilken effekt mat har på absorp- psykisk sykdom i anamnesen). Stoffskifte/ernæring: Kakeksi, diabetes mellitus, dyslipidemi, hyperkoleste-
sjonen. Tas med eller uten mat. Bør ikke tygges. Bør ikke knuses eller deles. Tyggetabletter: Tas med eller rolemi, hyperglykemi, hyperlipidemi, hyperfagi, økt appetitt, polydipsi, unormalt kroppsvev. Svulster/cyster:
uten mat. Kan deles, men anbefales ikke. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstof- Papillomer i huden. Undersøkelser: Redusert absolutt antall nøytrofile, økt alkalisk fosfatase, redusert al-
fene. Forsiktighetsregler: Informer pasientene om at aktuell ART ikke helbreder hiv, og at det ikke er vist bumin i blodet. Økte blodverdier av: Amylase, bilirubin, kolesterol, kreatinin, glukose, urea-nitrogen, krea-
at den hindrer hiv-overføring til andre via blod eller seksuell kontakt. Hensiktsmessige forholdsregler må tin infosfokinase. Økt fastende blodsukker, glukose i urinen, økt HDL, økt INR, økt LDL, redusert antall
fortsatt tas. Betydelig inter- og intraindividuelle farmakokinetiske variasjoner. Genetisk resistensbarriere er blodplater, positiv test for blod i urinen, økt livvidde, vektøkning, redusert antall hvite blodlegemer. Øre:
relativt lav. Raltegravir skal derfor gis sammen med 2 andre aktive ART hvis mulig, for å minimalisere po- Tinnitus. Øye: Svekket syn. Øvrige: Utilsiktet overdose, ubehag i brystet, frysninger, ansiktsødem, økt fett-
tensialet for virologisk svikt og resistensutvikling. Hos behandlingsnaive pasienter er dataene fra kliniske vev, nervøs skjelving, utilpasshet, submandibular oppsamling, perifert ødem, smerte. Tidligere behandlede
studier med raltegravir begrenset til bruk sammen med 2 nukleosid revers transkriptasehemmere (emtric- pasienter: Hhv. 3,9% og 4,6% av pasientene som fikk raltegravir + optimal bakgrunnsbehandling (OBB)
itabin og tenofovirdisoproksilfumarat). Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Pasien- eller placebo + OBB, seponerte behandlingen pga. bivirkninger. Behandlingsnaive pasienter: 5% av pasi-
ter med nedsatt leverfunksjon i anamnesen, inkl. kronisk hepatitt, har økt frekvens av unormal leverfunk- entene som fikk raltegravir + emtricitabin + tenofovir seponerte behandlingen pga. bivirkninger. Kreft er
sjon under antiretroviral kombinasjonsbehandling og bør følges opp iht. standard retningslinjer. Ved tegn rapportert hos pasienter som startet med raltegravir i forbindelse med annen antiretroviral behandling.
på forverring av leversykdommen bør seponering vurderes. Pasienter med kronisk hepatitt B eller C har Type og insidens er som forventet i en svært immunsupprimert populasjon. Risikoen for å utvikle kreft er
økt risiko for alvorlige og potensielt fatale leverbivirkninger. Forsiktighet bør utvises når raltegravir gis sam- lik for gruppen som fikk raltegravir og gruppen som fikk sammenlignende behandling. Tilfeller av osteo-
men med potente UGT 1A1-indusere (f.eks. rifampicin), se Interaksjoner. Brukes med forsiktighet hos nekrose er rapportert, særlig hos pasienter med generelt kjente risikofaktorer, fremskreden hiv-sykdom
pasienter som tidligere har hatt myopati eller rabdomyolyse eller har andre predisponerende forhold, f.eks. eller langtidseksponering for antiretroviral kombinasjonsbehandling. Hyppigheten er ukjent. Hos hiv-in-
samtidig bruk av andre legemidler kjent for å forårsake disse tilstandene. Osteonekrose kan forekomme, fiserte pasienter med alvorlig immunsykdom kan en inflammatorisk reaksjon på asymptomatisk eller gjen-
og pasienten bør rådes til å kontakte lege ved leddverk og smerte, leddstivhet eller bevegelsesproblemer. værende opportunistisk infeksjon forekomme, når antiretroviral kombinasjonsbehandling (CART) initieres.
Hos hiv-infiserte med alvorlig immunsvikt ved oppstart av antiretroviral kombinasjonsbehandling, kan det Autoimmune sykdommer (som Graves sykdom) er rapportert i forbindelse med immun reaktivering. Sik-
oppstå en inflammatorisk reaksjon på asymptomatiske eller gjenværende opportunistiske patogener. Al- kerhetsprofilen hos pasienter med samtidig kronisk hepatitt B- og/eller C-infeksjon er lik den for pasienter
vorlige kliniske tilstander eller forverring av symptomene sees vanligvis i løpet av de første ukene eller uten infeksjon, men forekomsten av unormal ASAT og ALAT er noe høyere i gruppen med infeksjon. Hos
månedene etter oppstart av behandlingen. Eks. er cytomegalovirusretinitt, generaliserte og/eller fokale tidligere behandlede pasienter forekom etter 96 uker unormale laboratorieverdier av grad 2 eller høyere
mykobakterielle infeksjoner og pneumoni forårsaket av Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii). Alle som representerer en forverring av grad i forhold til baseline for ASAT, ALAT eller total bilirubin, hos hhv.
symptomer på inflammasjon må evalueres, og behandling må initieres ved behov. Autoimmune sykdom- 29%, 34% og 13% av raltegravirbehandlede med samtidig hepatitt B- og/eller C-infeksjon, sammenlignet
mer (som Graves sykdom) er rapportert i forbindelse med immun reaktivering. Tidspunktet for når disse med 11%, 10% og 9% av alle andre behandlet med raltegravir. Hos behandlingsnaive pasienter forekom
hendelsene inntreffer er imidlertid mer variabelt, og slike reaksjoner kan oppstå flere måneder etter be- etter 240 uker unormale laboratorieverdier av grad 2 eller høyere som representerer en forverring av grad
handlingsstart. Samtidig administrering av raltegravir og antacida med aluminium og/eller magnesium er i forhold til baseline for ASAT, ALAT eller total bilirubin, hos hhv. 22%, 44% og 17% av raltegravirbehand-
ikke anbefalt, se Interaksjoner. Alvorlige, potensielt livstruende og dødelige hudreaksjoner, inkl. Stevens- lede med hepatitt B- og/eller C-infeksjon, sammenlignet med 13%, 13% og 5% av alle andre som ble
Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, er rapportert, i de fleste tilfeller samtidig med andre behandlet med raltegravir. Laboratorieverdier: Unormale laboratorieverdier av grad 2-4 for kreatinkinase er
legemidler som er forbundet med disse reaksjonene. Overfølsomhetsreaksjoner karakterisert av utslett, sett. Myopati og rabdomyolyse er rapportert. Hyppighet, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger hos barn
konstitusjonelle funn og enkelte ganger nedsatt organfunksjon, inkl. leversvikt, er også rapportert. Dersom og unge (frem til uke 48) er sammenlignbar med det som er sett hos voksne. Overdosering/Forgiftning:
tegn eller symptomer på alvorlige hudreaksjoner eller overfølsomhetsreaksjoner oppstår (inkl. men ikke Behandling: Ingen spesifikk informasjon om behandling av overdosering. Støttende tiltak som f.eks. fjern-
begrenset til, alvorlig utslett eller utslett med feber, generell sykdomsfølelse, utmattelse, smerter i muskler ing av ikke-absorbert legemiddel fra mage-tarmkanalen, klinisk monitorering (inkl. EKG) og ev. støttende
eller ledd, blemmer, munnsår, konjunktivitt, ansiktsødem, hepatitt, eosinofili, angioødem), skal Isentress og behandling bør iverksettes. Det bør tas med i vurderingen at raltegravir foreligger som kaliumsalt. Ukjent i
ev. andre midler seponeres. Klinisk status, inkl. lever aminotransferaser, bør monitoreres og egnet behand- hvilken grad raltegravir kan dialyseres. Se Giftinformasjonens anbefalinger J05A X08. Egenskaper: Klas-
ling igangsettes. Forsinket seponering etter at alvorlig utslett er utviklet kan føre til en livstruende situasjon. sifisering: Integrasehemmer. Virkningsmekanisme: Hindrer integrase fra å overføre virus-DNA, og er aktiv
Utslett forekommer hyppigere med raltegravir og darunavir enn med enkeltkomponentene alene hos mot hiv-1. Hemmer katalytisk aktivitet av integrase, et hiv-kodet enzym nødvendig for virusreplikasjon.
tidligere behandlede pasienter. Depresjon, inkl. selvmordstanker og selvmordsrelatert atferd, er rapportert. Integrasehemming hindrer kovalent integrering av hiv-genomet i vertscellens genom. Hiv-genom som ikke
Forsiktighet bør utvises ved bruk hos pasienter med depresjon eller psykiatrisk lidelse i anamnesen. integreres, kan ikke styre produksjonen av nye infeksiøse viruspartikler, og hemming av integrasjonen
Tablettene inneholder laktose. Bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær hindrer derfor spredning av virusinfeksjonen. Raltegravir i konsentrasjoner på 31±20 nM fører til 95%
laktasemangel (lapp-laktasemangel) eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Tyggetablettene inneholder (IC 95 ) hemming av hiv-1-replikasjon (i forhold til ubehandlet virusinfisert kultur) i humane T-lymfoide celle-
fruktose og sorbitol. Bør ikke brukes ved sjeldne arvelige problemer med fruktoseintoleranse. Interak­ kulturer infisert med den cellelinjetilpassede hiv-1-varianten H9IIIB. I tillegg fører raltegravir til hemming av
sjoner: Intraksjonsstudier er kun utført hos voksne. Raltegravir er ikke et substrat for CYP-enzymer og viral replikasjon i kulturer av mitogenaktiverte humane mononukleære celler i perifert blod infisert med
hemmer ikke P-glykoproteinmediert transport. Det forventes derfor ingen påvirkning av farmakokinetikken ulike, primære kliniske isolater av hiv-1, inkl. isolater fra 5 non-B subtyper og isolater som er resistente
til substrater for disse enzymene eller P-glykoprotein. Noe UGT 1A1-hemming kan finne sted in vivo, mot revers transkriptasehemmere og proteasehemmere. I en analyse av en enkeltsyklusinfeksjon hemmet
basert på observert effekt på bilirubinglukuronisering, men klinisk viktige legemiddelinteraksjoner er ikke raltegravir infeksjon hos 23 hiv-isolater som representerte 5 non-B subtyper og 5 sirkulerende rekombi-
sannsynlig. Betydelig inter- og intraindividuell farmakokinetisk variasjon. Raltegravirs effekt på farmakoki- nante former med IC 50 -verdier fra 5 til 12 nM. De fleste virusisolatene fra pasienter som ikke responderer
netikken til etravirin, maraviroc, tenofovir, hormonelle prevensjonsmidler, metadon eller midazolam er uten på raltegravir, har høy grad av raltegravirresistens pga. forekomsten av ≥2 mutasjoner. De fleste har sig-
klinisk betydning, og dosejustering er ikke nødvendig. Tenofovir kan øke plasmakonsentrasjonene av ralte- naturmutasjon i aminosyre 155 (N155 endret til H), aminosyre 148 (Q148 endret til H, K eller R) eller
gravir, mekanismen er ukjent. Ingen dosejustering er nødvendig. Raltegravir metaboliseres primært via aminosyre 143 (Y143 endret til H, C eller R) sammen med en eller flere andre integrasemutasjoner (f.eks.
UGT 1A1, og forsiktighet bør utvises ved samtidig administrering av potente UGT 1A1-indusere (f.eks. ri- L74M, E92Q, T97A, E138A/K, G140A/S, V151I, G163R, S230R). Signaturmutasjonene reduserer viral
fampicin). Rifampicin reduserer plasmakonsentrasjonen av raltegravir, men virkningen på raltegraviref- raltegravirfølsomhet, og tilføyelsen av andre mutasjoner gir ytterligere reduksjon i følsomheten. Lavere vi-
fekten er ukjent. Hvis samtidig administrering med rifampicin ikke kan unngås, kan dobling av raltegravir- rusmengde (viral load) ved baseline og bruk av andre aktive antiretrovirale legemidler reduserer sannsyn-
dosen vurderes hos voksne. Det finnes ingen data som kan veilede ved behandling med Isentress sammen ligheten for å utvikle resistens. Preliminære data antyder potensiale for noen grad av kryssresistens mel-
med rifampicin hos pasienter <18 år. Virkningen på UGT 1A1 av andre potente enzymindusere, som fe- lom raltegravir og andre integrasehemmere. Absorpsjon: T max ca. 3 timer etter en enkeltdose hos fastende,
nytoin og fenobarbital, er ukjent. Andre mindre potente indusere (f.eks. efavirenz, nevirapin, etravirin, ri- friske frivillige. AUC og C max øker doseproporsjonalt i doseringsområdet 100-1600 mg. C 12t øker dosepro-
fabutin, glukokortikoider, johannesurt, pioglitazon) kan brukes uten justering av raltegravirdosen. Samtidig porsjonalt i doseringsområdet 100-800 mg og øker noe mindre enn doseproporsjonalt i doseringsområdet
administrering av kjente potente UGT 1A1-hemmere (f.eks. atazanavir) kan øke plasmakonsentrasjonene 100-1600 mg. Doseproporsjonaliteten er ikke fastlagt hos pasienter. Dosering 2 ganger daglig gir farma-
av raltegravir. Ingen dosejustering av raltegravir er nødvendig ved samtidig bruk av atazanavir. Samtidig kokinetisk steady state i løpet av de 2 første dagene av behandlingen. Betydelig farmakokinetisk variasjon.
administrering av raltegravir og antacida, som inneholder divalente metallkationer, kan redusere raltegra- Mat ser ut til å øke farmakokinetisk variabilitet. Liten til ingen akkumulering i AUC og C max , men tegn på
virabsorbsjonen ved chelatdannelse, med redusert plasmanivå av raltegravir. Tas antacida med aluminium/ svak akkumulering i C 12t . Store inter- og intraindividuelle variasjoner i C 12t som kan skyldes forskjeller i
magnesium innen 2 timer etter administrering av raltegravir, reduseres plasmanivået av raltegravir signifi- samtidig administrering av mat og andre legemidler. Absolutt biotilgjengelighet er ikke fastslått. Farmako-
kant. Samtidig administrering er derfor ikke anbefalt. Samtidig administrering av raltegravir og antacida kinetikken hos barn er ikke fastslått. Alder har ingen klinisk betydning på raltegravirs farmakokinetikk i
med kalsiumkarbonat reduserer plasmanivået av raltegravir uten å ha klinisk betydning, og ingen dosejust- aldersgruppen 16-71 år. Proteinbinding: Ca. 83% bundet til humant plasmaprotein i konsentrasjonsområ-
ering er derfor nødvendig. Samtidig administrering av raltegravir og andre legemidler som øker pH i magen det 2-10 µM. Fordeling: Går raskt over i placenta hos rotter, men penetrerer ikke hjernen i merkbar grad.
(f.eks. omaprazol og famotidin) kan gi økt raltegravirabsorpsjon og føre til økte plasmanivåer av raltegravir. Halveringstid: Tilsynelatende terminal halveringstid er ca. 9 timer, med en kortere α-fase halveringstid (~1
Sikkerhetsprofilen til pasienter som bruker protonpumpehemmere eller H 2 -antagonister er sammenlignbar time) som står for mye av AUC. Metabolisme: Raltegravir utgjør ca. 70% i plasma, resten er raltegravir-
med de som ikke bruker disse, og ingen dosejustering er derfor nødvendig. Graviditet, amming og fer­ glukuronid. UGT 1A1-mediert glukuronisering til raltegravirglukuronid er viktigste clearancemekanisme.
tilitet: Graviditet: Tilstrekkelige data ved bruk hos gravide foreligger ikke. Reproduksjonstoksiske effekter Ingen dosejustering er antatt å være nødvendig ved redusert UGT 1A1 pga. genetisk polymorfisme. Utskill-
er vist hos dyr. Mulig risiko for mennesker er ukjent. Bør ikke brukes under graviditet. For å overvåke det else: Ca. 51% og 32% av dosen gjenfinnes i hhv. feces og urin. I feces er kun raltegravir til stede, det
maternelle/føtale utfallet hos pasienter som ved en feiltagelse fikk raltegravir under graviditeten, er det meste er sannsynligvis derivert fra hydrolyse av raltegravirglukuronid utskilt i gallen. Raltegravir og ralte-
etablert et antiretroviralt graviditetsregister. Leger oppfordres til å registrere pasientene i dette registeret. gravirglukuronid er påvist i urinen og står for hhv. ca. 9% og 23% av dosen. Det er ukjent i hvilken grad
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Utskilles i melken hos rotter, og når høyere konsentrasjoner enn raltegravir kan dialyseres, og dosering før en dialyseøkt bør unngås. Pakninger og priser: 60 stk. (boks)
i morens plasma. Pasienter som bruker raltegravir bør ikke amme. Generelt anbefales det at mødre med kr. 5991,10. Tyggetabletter: 25 mg: 60 stk. (boks) kr. 2272,40. 100 mg: 60 stk. (boks) kr. 2272,40.
hiv-infeksjon ikke ammer, for å forhindre overføring av hiv. Fertilitet: Det er ikke sett effekt på fertilitet hos Sist endret: 20.09.2013
MSD (Norge) AS, Postboks 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, Telefon 32 20 73 00, Faks 32 20 73 10, www.msd.no.
Copyright © 2014 Merck Sharp & Dohme Corp., et datterselskap av Merck & Co., Inc. All rights reserved. INFC-1094233-0000 09/13